Kursanmeldung

Hiermit melde ich mich verbindlich für den Kurs an.

Name:	Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefon:

Mailadresse:

Krankenkasse:

Den Teilnehmerbeitrag überweise ich nach Erhalt der Rechnung per Mail bis eine Woche vor Kursbeginn auf das Konto DE33 1203 0000 1005 1094 65 bei der DKB.

Ich habe folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen (bitte ankreuzen):

☐ Bandscheibenvorfall	Wann? Wo genau?

☐ Rückenprobleme

☐ Kopfschmerzen

☐ Migräne

☐ Zähneknirschen

☐ Magenschmerzen

☐ Verstopfungen

☐ Muskelschmerzen

☐ Multiple Sklerose

☐ Bluthochdruck

☐ Hormonstörungen

☐ Hautprobleme / Allergien	Welche?

☐ Tumor	Wann?

☐ Psychose	Wann?

☐ Depressionen	Wann?

☐ Schlafstörungen

☐ Tinnitus

☐

Ich nehme folgende Medikamente regelmäßig ein:

Ich möchte durch den Kurs erreichen:

Ich habe von dem Kurs erfahren durch:

Datum:	Unterschrift:

Hinweis: Ihre Daten werden vertraulich behandelt und dienen der individuellen Kursvorbereitung! Sollten sie selbst nicht mindestens eine Woche vorher absagen, muss auf Grund der kleinen Gruppen und individuellen Kursinhalte ein Ersatzteilnehmer von Ihnen gestellt oder die Kosten in voller Höhe getragen werden!

Datenschutzrechtliche Einwilligung

in die Verarbeitung personenbezogener Daten

Hiermit erteile ich im Zusammenhang mit meiner Behandlung in der Praxis die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung gesundheitlicher und persönlicher Daten der datenschutzrechtlich verantwortlichen Heilpraktikerin:

Christiane Neumann, Praxis für TCM & Osteopathie, Finkenweg 11a, 14552 Michendorf

Hiermit bestätige ich Folgendes:

☐ Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung der Daten zum Zweck der

medizinischen Behandlung (Anamnese, Befunderhebung, Diagnose, Therapie, Nachsorge etc.) sowie

aufgrund des zugrunde liegenden Behandlungsvertrags erforderlich ist.

☐ Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler Daten

(Gesundheitsdaten) umfasst.

☐ Die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben habe ich vor der Datenerhebung von der

verantwortlichen Person mitgeteilt bekommen.

☐ Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, diese Einwilligung zu erteilen. Erteile ich diese Einwilligung nicht, entstehen mir hierdurch keine Nachteile. Ohne Einwilligung kann jedoch grundsätzlich keine Behandlung durch den Verantwortlichen erfolgen.

☐ Ich erteile die Erlaubnis zur Weitergabe meines Namens, des Geburtsdatums, der Anschrift und Mailadresse im Falle einer notwendigen Arzneibestellung.

☐ Ich erteile die Erlaubnis zur Aufnahme meiner Mailadresse in den Newsletterverteiler der Praxis.

Den Inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteilung der Einwilligung zur Kenntnis

genommen.

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Ort, Datum	Unterschrift

Widerrufsbelehrung

Diese Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt. Im Falle des Widerrufs ist eine Fortsetzung der Behandlung durch den Verantwortlichen grundsätzlich nicht mehr möglich.

Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten an:

Praxis für Traditionelle Chinesische Medizin & Osteopathie

Christiane Neumann

Finkenweg 11a, 14552 Michendorf

info@neue-lebenskraefte.de